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职工门诊慢性病申报明白纸
一、职工慢性病申报需提供的基本材料。
1、《烟台市基本医疗保险门诊慢性病申请认定表》。
2、依据申报病种提供本人半年内有效住院病历复印件（医院复印专章）或门诊病历原件及复印件、各类确诊依据。
3、近期一寸免冠彩照2张及身份证原件。
二、74种门诊慢性病经住院治疗达到认定标准的，均可提出认定申请,需提供半年内住院病历相关诊断证明材料的有效复印件。
三、74种门诊慢性病中的20种经门诊治疗达到认定标准的，可提出认定申请。
（一）以下14种慢性病门诊申报需提供的材料：近半年门诊病历原件及复印件，门诊检查结果、确诊依据或治疗记录等证明材料。
1、甲类慢性病3种：
①白血病；②慢性肾功能衰竭已行透析治疗的，提供不少于3次的透析记录单；③全身各系统恶性肿瘤。
2、乙类慢性病11种
①消化性溃疡；②癫痫；③结核病；④原发性醛固酮增多症；⑤脊髓空洞症；⑥肺间质纤维化；⑦白癜风；⑧溃疡性结肠炎；⑨克罗恩病；⑩线粒体病;苯丙酮尿症。
（二）以下6种慢性病门诊申报需提供的材料：近半年不少于三次门诊就诊记录的原件及复印件，每次间隔时间不少于一个月，门诊检查结果、确诊依据或治疗记录等证明材料。
①糖尿病；②甲状腺功能亢进症（Graves病）；③银屑病；④高血压；⑤桥本氏甲状腺炎；⑥甲状腺功能减退症。
注：慢性病门诊医疗费报销规定：甲类慢性病（17种）：符合统筹基金支付范围的门诊医疗费用，按85%报销。乙类慢性病（57种）：癫痫所致精神障碍和精神发育迟滞伴发精神障碍不设起付线；其余55种起付标准为元，在起付标准元以上部分按80%报销，一年内不能超过慢性病最高支付限额。乙类慢性病可同时认定两种。
咨询、
（莱州市医疗保障局）
