脊髓火器伤是由弹片引起的,病理改变有贯通 [复制链接]

导语：脊弹损伤是指子弹或弹片造成的开放性脊髓损伤。颈、胸、腹损伤常并发。另外，火器伤所致脊髓损伤以全身性为主，预后不良。此病会导致出现完全性挫裂伤，以及不完全挫伤。检查的方法有X线检查，以及CT扫描等。

01脊髓火器伤，是由弹片引起的，病理改变有贯通伤，以及完全性挫伤等

1、发病的原因是什么？

脊髓损伤，由弹片引起。

2、发病机制

对脊椎枪伤，其质量和速度直接决定其损伤能力(E=1/2mv2)，速度的影响大于质量的影响。战争期间，受伤害的物体主要是高速弹片，飞行速度在米/秒以上，平时以低速为主。较低速度的飞行物体造成的脊髓损伤较轻，通常是直接撞击、压迫和挫伤。

3、病理改变

（1）横断

损伤的对象通过椎管、脊髓、椎骨的穿通或穿穿通后，能量传至脊髓。出现1-1.5cm缺损，断端不规则，硬脑膜多见。骨质疏松症在骨折端1~2cm，骨质疏松症中心处出现出血，并逐渐向周围扩展。四十二小时后全部坏死。

（2）完全性挫裂伤

在导弹穿过椎管壁或邻近时，冲击波可损伤脊髓，但其形态完整，硬脑膜多无损伤，常合并骨折。更改类似于上面的横截面，但是更严重，速度更快。

（3）不完全挫伤

子弹穿过椎旁和椎间盘，使脊髓受到冲击。外表正常。镜下灰质内可见多发血灶，白质内未见明显变化，也无少量变性。

（4）盲管伤

弹体流速较慢时，可以在椎管内或椎管壁上停留，脊髓损伤程度越高，通过损伤的部位越浅。

02脊髓火器伤，患者的发病位置一般是胸口，其次是腰、颈段

1、多发生在胸段

这些节段以胸椎节段居多，其次为腰椎、颈椎节段，骶节段最多，与椎节段长度相关。创伤严重，可流到脑脊液或脊髓组织。

2、脊髓损伤特征

因火器伤挫伤部位及脑震荡部位的影响，神经功能损伤程度较后期可高出数节。损伤程度可随此病理变化而降低。所以，椎板切除术后减压和脊髓探查应在损伤早期进行。和脊髓损伤类似，完全性脊髓损伤最为常见。

3、合并损伤

颈段伴有大血管、气管、食道损伤，胸腹可并发血胸、气胸、肺损伤，腹部脏器损伤或腹膜后血肿。这类损伤的休克发生率较高。

03脊髓火器伤，主要的检查方法有X线平片，以及MRI等方法

腰穿发现脑脊液中有血或脊髓组织脱落，证实了脊髓实质的损伤，至少是蛛网膜下腔出血。

1、X线

在椎管内和椎旁观察骨块，骨块有无断裂。在脊髓损伤部位判断脊髓损伤程度。

2、CT扫描

在脊髓损伤x线片不清楚的情况下，轴向CT扫描可以提示骨折的位置，椎管内是否有突出的骨折片或碎片。发现椎管里的血肿。

3、MRI

MRI可以准确地显示脊髓损伤的情况，有不可替代的优点，但是在进行脊髓损伤MRI检查时，尤其是脊髓内可能存在弹片时，应该仔细地进行分析。MRI扫描产生的强磁场可导致脊髓中的弹片移位，从而导致更严重的损伤，而金属异物本身也可导致检查结果不准确。MRI在脊髓损伤尤其是椎管内未见金属弹头或碎片的情况下能最准确地显示损伤脊髓。

04脊髓火器伤，合并损伤发生率较高，有时需要进行辅助检查

1、诊断方法

考虑到高且严重的脊髓火器伤合并损伤，强调不能漏诊危及生命的合并损伤，如有必要应进行血管造影以确定是否有更大的血管损伤。可根据枪伤的进出口、伤道方向和脊髓损伤的神经症状来初步诊断脊髓枪伤。在脊髓损伤情况允许的情况下，应当进行选择性辅助检查来确定脊髓损伤的范围和严重程度。

2、鉴别诊断方法

（1）脊髓闭合损伤

病人受到子弹或弹片的打击，可能跌倒或跌落，造成脊椎骨折。X线片检查可见棘突骨折及椎板骨折。一般来说，火器伤可导致局部脊柱骨结构的破坏。正常情况下，无脱位，对脊柱稳定无影响。

（2）腰骶神经丛损伤

单侧锥形和马尾形枪伤很难区别。腰穿后可出现脑脊液出血。

3、并发症

感染是脊髓火器伤的主要并发症。伤口可发生感染，其预防和治疗方法主要是彻底清创、充分引流及全身使用抗生素。尤其当弹片直接接触脑脊液或假性囊肿液时，弹片中的铅含量会发生分解，导致慢性铅中毒，主要表现为腹痛、痴呆、头痛、记忆力减退、肌无力等。用乙二胺四乙酸(EDTA)和二苯基丙醇等金属螯合剂(BAL)可以治疗。

05脊髓火器伤，一般不会影响患者脊椎的稳定性，死亡率低于15%

1、优先处理合并伤

开放的脊髓损伤通常不会影响脊椎的稳定性，也不需要特殊处理。治疗上应以综合损伤为主，积极抗休克治疗。采用大剂量广谱抗生素和Tat预防早期全身感染。

2、受伤之后，争取尽早清创

受伤后6-8小时，伤口清创开始进行。清除坏死组织、可见异物、游离骨是其基本原则。胸部切口清创仅限于软组织，不涉及胸部。

3、椎板切除术的适应证

椎管内有异物、骨块压迫脊髓或进入椎管前的感染因素(如穿入肠管)。椎管内血肿压迫脊髓。

4、修补硬膜

在观察期间，不完全性损伤的患者症状加重，quiken试验表明椎管内阻滞。一般情况下，再做一个切口。如果硬脑膜没有损伤，不应切断，以免污染脊髓；如果脊髓有损伤，则应扩大切开探查脊髓，取出异物。可轻吸出断裂脊髓。摘除硬脑膜后缝合修补。

脊椎失稳继发的低速弹伤和枪伤比较少见。多数脊椎不稳是由医源性引起的。对椎板切除减压不正确或过度追求减压效果的多发椎板。所以，在椎板切除术之前，我们需要充分了解它。

5、预后

脊椎火器伤常合并内脏损伤及休克。根据LudwigGuttmann，一位著名的英国脊髓损伤专家说，在一战期间，患者死亡率高达70%-80%。自那以后，由于加强了抗休克治疗，抗生素的广泛使用，病人和病情好转的脊髓损伤中心得以建立，死亡率逐渐下降，至二战后期降至15%。

结语：本病由于弹片导致，患者的发病位置一般是颈、胸、腹等部位，主要是全身性为主。患者的预后一般不好。会出现完全性挫裂伤，不完全挫伤等。X线可以观察椎管的骨块是不是出现断裂，MRI检查有助于判断脊髓损伤的情况等。