诚信白癜风医院 http://baidianfeng.39.net/a_yqhg/180501/6204485.html导语：随着人群生活习惯以及工作状态的改变，腰部用力不当、体位不规范、不正确的情况发生较多，因此腰椎间盘突出症的发病率也逐渐升高。据报道，在中国有近20%的人群患有腰椎间盘突出症。有一部分腰椎间盘突出症的患者通过针灸、按摩等非手术疗法可以缓解症状，但仍有相当一部分患者通过单纯的保守治疗无法缓解症状而必须采用手术治疗。
01传统开放式手术创伤较大，临床上术后易出现腰椎不稳或腰痛等症状
19世纪30年代初，Mixter和Barr首先发现椎间盘破裂和髓核突出是压迫神经根和下肢神经根疼痛的原因，并在年出版了相关著作，正式开启了传统开放式手术模式。由于腰椎间盘突出症的临床分型和疾病变化多样，临床上也相应出现了不同的开放性术式。全椎板、半椎板切除术以其视野清楚、减压充分一度成为较为常见的开放性术式。
但是由于肌肉和腰椎骨性结构破坏较多，常出现腰痛和术后腰椎稳定性下降的并发症。椎板间开窗髓核摘除术采用针对性切除病变区域椎间板及关节突的方式，暴露病变部位，并且适度的使椎管扩大，进行潜在减压，能够收到稳定的术后疗效。目前，开放式手术主要是手段是通过后入路在腰部进行正中切口，对退变的髓核和椎间盘进行切除。
术中要对竖脊肌、骶棘肌进行剥离，暴露椎板和椎间隙，摘除小关节突内侧部分，清除黄韧带，手术创伤较大，切口通常需要10cm左右，并且对脊柱的支撑结构破坏很大，术后易出现腰椎不稳或腰痛等症状。由于椎板被切除，术后一些病人易在缺损区域形成瘢痕或不规则新生骨，造成椎管狭窄。
02微创手术的方式有很多，不同术式的疗效与安全性不同，需科学治疗
1、经皮化学溶解术
该种术式是将某些活性酶类通过经皮穿刺的方式，注射到椎间盘中使其胶原纤维溶解成氨基酸而被人体吸收，从而减小突出物，减轻临床症状。常用的物质为胶原蛋白水解酶，注射方法包括盘内注射、盘外注射以及联合注射。年美国学者首先提出胶原酶可以用来治疗腰椎间盘突出症，并通过体外实验和动物实验证实了疗效。
我国学者于年，通过对例胶原酶治疗腰椎间盘突出症的随访报道，也证实了该术式的疗效与安全性。该术式的优势在于其安全性较好且手术设备投入较少；局限性表现在酶的活性受多种因素影响，若注射方式或剂量不能保证稳定，极易造成酶的失活。
2、经皮激光椎间盘减压术
该方法是利用激光脉冲使病变的髓核组织产生光热效应，进而发生汽化消融来降低椎间盘内的压力，从而减少神经刺激与压迫症状。经皮激光椎间盘减压术治疗腰椎间盘突出症最早是由Choy等在年提出的，该学者首先通过动物实验证明了结果，并在年在人类中成功应用该技术，取得了不错的疗效。
20世纪90年代末引入我国并开始了大量的研究。在激光的种类和波长选择上，国内外学者一致认为Nd：YAG激光在波长为nm最合适，汽化量可以达到最大。该技术具有微创手术创伤小、出血量少等的优点，同时由于其灼烧的作用，临床上出现并发症的风险也较高，若操作不当易出现周围组织灼伤、汽化、碳化等不良影响。
3、经皮臭氧注射术
经皮臭氧注射术的原理是注射到椎间盘中的臭氧，利用其极强的氧化性，将髓核组织蛋白多糖氧化，致使髓核萎缩，从而降低椎间盘压力，减轻神经压迫症状。该技术在治疗腰椎间盘突出症上优势明显，不仅可以降低椎间盘压力。
而且还可以起到消炎、止痛的作用，并且臭氧不稳定，易分解，不会在体内蓄积而造成影响。不足之处在于若突出物有钙盐沉积，便会阻碍髓核与臭氧的结合而使该方法效果不佳。
4、经皮穿刺椎间盘切吸术
该方法的原理是利用放射线引导，将椎间盘摘除器放入到病变的椎间盘中，从而利用机器对椎间盘进行切割，吸取髓核组织，以减轻椎间盘压力，进而消除神经压迫等临床症状。年日本学者Hijikata第一次创立了该方法，而年Onik发明自动椎间盘摘除器，该技术才真正意义上广泛开展起来。
随着技术的不断发展与更新，目前资料显示，经皮穿刺椎间盘吸切术在治疗腰椎间盘突出症的有效率已经高达90%以上。该方法具备损伤小、术后恢复快、有效率高的优点，缺点是腰椎间盘突出症造成的疼痛不单单是机械性压迫，还伴随着炎性疼痛，因此部分患者在切除椎间盘后，疼痛改善的并不明显。
5、射频消融髓核成形术
该方法将射频刀头放置在突出的椎间盘中，射频刀头会发出KHz射频，使突出的组织产生高速离子，将髓核组织分解汽化，从而减轻椎间盘压力达到缓解临床症状的目的。该方法效果显著，手术时间短，无需住院，但需要控制射频消融的时间，若消融时间过长，易对周围的软组织和椎体造成不可逆的损伤。
6、显微内镜下椎间盘摘除术
该手术原理是通过脊柱后入路，在腰背部和椎管间建立一个工作通道，将显微内镜从工作通道进入，到达椎管并切除病变的椎间盘。该方法与之前提到的椎间盘摘除术相比，优势更为明显，首先组织创口较小，其次通过内镜可以直接观察到神经根与突出椎间盘的结构关系。
一定程度上避免了手术过程中对于神经根或硬膜囊的损伤，并且在手术入路上采用的是最经典后路，对于临床医生操作起来十分熟悉。但该技术仍然存在一定的局限性，例如该技术为了使内镜到达指定位置，需要咬除椎板，可能会对脊柱造成一定的影响。
7、经皮穿刺内镜下腰椎间盘切除术
经皮穿刺内镜下椎间盘切除术是通过杆状内镜形成工作通道，在直视条件下对病变区域的椎间盘进行操作，因其术中全程均在内镜下进行，又可称为全内镜技术。按照经皮穿刺的入路方式不同，又可以分为经皮内镜椎间孔入路椎间盘切除术和经皮内镜椎板间入路椎间盘切除术。
此术式适用于各类单节段腰椎间盘突出症，尤其是L5/S1节段突出的腰椎间盘突出症。由于解剖结构的特殊性，使得L5/S1节段椎间孔狭小而椎板间隙较之其他节段增大，并且硬膜囊内神经根数量少，操作空间大。不仅如此，有些患者会伴有高髂嵴，若采用经皮内镜椎间孔入路椎间盘切除术容易导致穿刺失败。
经皮内镜椎板间入路椎间盘摘除术的操作过程需在患者全麻状态下进行，术中需切割黄韧带来暴露硬膜囊与神经根，操作方式类似于显微内镜下椎间盘摘除术。经皮穿刺内镜下腰椎间盘切除术的禁忌症可分为两个类型，其一为患者自身其他疾病和身体一般状况不耐受手术。
其二是与椎间盘病变相关的手术禁忌，具体可分为：（1）椎体稳定性差或椎管形态严重退化；（2）椎间盘突出伴完全性椎管狭窄钙化；（3）经皮穿刺位置存在明显感染性病灶或存在出血倾向；（3）手术节段区域椎旁或椎间隙区域存在局部感染。
（4）急性腰椎间盘突出症伴随马尾神经征；（5）既往存在手术野区域处置，造成手术节段区域解剖结构不清，瘢痕和组织黏连严重；（6）髓核或纤维环在椎管内位移较大，术中难以处置。
结语：近年来随着经皮内镜技术的不断更新和发展，随着仪器设备的进步，经皮穿刺内镜下腰椎间盘切除术的适应症也在不断拓展，游离型腰椎间盘突出症、骨性椎间孔狭窄等疾病可以通过扩大椎间孔技术纳入手术治疗范畴，椎间盘钙化等骨性占位性改变可以借助内镜下磨钻、骨锉等新设备的应用，一并在经皮内镜下进行手术治疗。
