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背景
单次周围神经阻滞虽然已被广泛应用，成为外科手术中小儿麻醉管理的重要策略之一，但关于小儿周围神经阻滞的有效性和/或安全性的资料以及相关药理剂量研究的文献较少。至今尚未有确切的麻醉指南可指导临床医师进行小儿周围神经阻滞的操作。年年底在英国麻醉杂志（BritishJournalofAnaesthesia，BMJ）上S.Suresh等学者通过对行周围神经阻滞的小儿进行分析，总结概述了美国麻醉医师行小儿周围神经阻滞时局部麻醉药的使用情况，并估算了小儿使用局部麻醉药后引发毒性反应的发生率。
研究方法
通过搜索美国儿科区域麻醉网络数据库，筛选了年4月至年5月间年龄小于18岁行周围神经阻滞、数据块样本量大于的小儿数据。搜集的主要项目数据有：1）患儿的基本信息：年龄、性别、体重；2）患儿行周围神经阻滞时的意识状态：清醒、镇静、伴或不伴肌松药使用的麻醉；3）行周围神经阻滞时的操作方法；4）是否给予实验剂量；5）局部麻醉药的类型和使用剂量；6）由美国区域麻醉协会定义的局部麻醉药毒性反应的发生情况（例如癫痫发作，躁动，肌肉抽搐，昏迷，耳鸣，头晕，心律不齐）；7）其他并发症。使用Jeffreys的方法计算局部麻醉剂量和局部麻醉全身并发症的95％可信区间。
结果
通过筛选，个患儿中有个符合入选标准。有个小儿因数据块的样本量小于被排除。大部分患儿在全身麻醉下行周围神经阻滞的操作（个小儿中有个，93%）。罗哌卡因是最常用的局部麻醉药（个小儿中有个使用，59%）。
在大多数的数据块中75%的麻醉医师使用超声引导和神经刺激器来辅助进行小儿周围神经阻滞的操作。随着超声的广泛应用，在行小儿周围神经阻滞时超声联合神经刺激仪的使用率显著提高（从年的32%上升到年的85%，p0.）。相比之下，单独使用神经刺激仪的人数明显下降（从年的18%下降到年的11%，p0.）。
进一步分析周围神经阻滞类型发现，不同数据块的局麻药使用剂量差异可达5-10倍之大。在使用布比卡因进行神经阻滞时，添加肾上腺素时布比卡因的用量显著高于未添加肾上腺素的布比卡因用量（p0.）。同样，添加肾上腺素的罗哌卡因用量显著高于未添加肾上腺素的罗哌卡因用量（p0.）。
而在行小儿股神经阻滞时，使用超声或不使用超声对麻醉医师使用的局麻药剂量无明显影响(p=0.30)。（table2）
Table2:不同周围神经阻滞类型的局麻药使用剂量
局麻药毒性反应方面，共有两名患者分别在使用罗哌卡因（1.28mg*kg-1）和布比卡因（1.28mg*kg-1）后出现局麻药毒性反应。（table3）
讨论
本研究医院里麻醉医师行小儿周围神经阻滞时使用的局部麻醉药剂量存在5-10倍的巨大差异。局部麻醉药使用剂量差异过大不仅对小儿的安全有害，同时也可能影响小儿童周围神经阻滞的有效性。有报道曾指出使用较小剂量的局部麻醉药行周围神经阻滞可能会导致患儿的阻滞效果降低和术后疼痛加剧。而缺乏小儿行周围神经阻滞时局部麻醉药的药效学研究也是导致如今局麻药使用剂量差异过大的因素之一。
本研究中仅搜索到两例小儿局麻药毒性反应报道（发生率为0.%）,与以往研究中成人的局麻药毒性反应发生率相一致，且术后随访也没有发生任何与局麻药毒性反应相关的短期或长期并发症。
研究还发现超声在行小儿周围神经阻滞中的使用率有所增加。超声引导已被证明可以改善行小儿周围神经阻滞的成功率和延长阻滞持续时间。在将来，超声的广泛应用可能会降低局部麻醉药使用剂量的差异，也可能会增加小儿行周围神经阻滞的例数。Willschke和他的同事在进行超声引导下行小儿腹股沟/髂腹下神经阻滞研究后认为：运用超声引导行小儿腹股沟/髂腹下神经阻滞时，可将局麻药剂量减少到0.ml*kg-1。
本研究有一定局限性。首先多中心的数据在搜集过程中容易发生变异，导致研究结果的低估，不过本研究中与周围神经阻滞相关的局麻药毒性反应结果是可靠的。而研究中严格的数据审查过程也能降低PRAN数据库中数据漏报的风险。其次，本研究作为一项观察性研究，存在选择偏倚的可能。最后由于PRAN数据库不包含有效性数据，因此本研究无法评估不同局部麻醉药剂量的疗效。
小爱说
周围神经阻滞作为一项安全可靠的小儿麻醉管理策略既可以减少全身麻醉药的使用剂量，降低全麻药的不良反应发生率，又可以改善患儿术后镇痛效果。随着超声和神经刺激仪的广泛应用，小儿行周围神经阻滞的准确率也大有提高。不过，超声引导下行小儿周围神经阻滞时的局麻药剂量相关文献较少，有待进一步研究。欧美国家目前针对小儿周神经阻滞即将发布新的实践指南，期待国内也尽快有相关指南颁布。
（顾志清童易如）
参考文献
1.S.Suresh,G.S.DeOliveiraJr.Localanaestheticdosageofperipheralnerveblocksinchildren:analysisofblocksfromthePediatricRegionalAnesthesiaNetworkdatabase.BritishJournalofAnaesthesia,(2):-().
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37基于模拟的儿科麻醉训练（下篇）----儿童麻醉危机管理课程的启动、发展和传播
按图中央
