我院外三科成功独立完成甲状腺癌联合根治 [复制链接]

我院外三科成功独立完成（甲状腺癌联合根治术）双侧甲状腺腺叶切除术+右侧中央区淋巴结清扫术+右侧颈部（I-V区）淋巴结清扫术，此类手术属于难度大，操作复杂的Ⅳ类大型手术。

术中照片

家住利辛县阚疃镇患者郑某，女，45岁，6月前无意中发现右颈部有一肿块，约蛋*大小，无红肿、无疼痛，随吞咽上下活动，未经重视，也未做任何治疗，今因右颈部肿块明显较前增大，遂来我院就诊，我院査彩超示：双侧甲状腺内低回声结节，右侧甲状腺上级及右側颈部实性不均质占位，胸部CT示：左下肺背段胸膜下小空泡影，为求进一步诊疗，入我院要求手术治疗，经外三科查体后拟“双侧甲状腺肿瘤、右侧甲状腺癌伴右侧颈部淋巴结转移？”收住入院。

术前检查

查体：颈软，气管居中，右侧甲状腺上级可触及一大小约2cm×2cm肿块，质硬，随吞咽上下活动，无触痛，右侧颈部Ⅲ区，可触及2．5cm×1．5cm肿大淋巴结，质韧，表面光滑，活动度差，左侧甲状腺下极可及一大小约2cm×1．5cm肿块，质韧，随吞咽上下活动，无触痛。辅助检查：－03－21查彩超示：双侧甲状腺内低回声结节，右侧甲状腺上级及右侧颈部实性不均质占位，－03－21胸部CT示：左下肺背段胸膜下小空泡影，－03－24颈部增强提示：1、甲状腺右侧叶病灶，考虑1、甲状腺乳头状癌；2、甲状腺峡部及左侧叶病灶，考虑甲状腺肿伴腺瘤样増生；3、两侧颈动脉鞘区多发肿大淋巴结影，患者拒绝甲状腺细针穿刺细胞学检查及右颈部肿块粗针穿刺活检，要求手术治疗。

术中图片-1

在医院领导和外三科大力支持下，由田振、纪跃、刘梦友配合，于－04－02在全麻下行（甲状腺癌联合根治术）双侧甲状腺腺叶切除术+右侧中央区淋巴结清扫术+右侧颈部（I-V区）淋巴结清扫术，术中冰冻示：1．右侧甲状腺乳头状癌，侵及横纹肌，2．右侧颈部Ⅲ区淋巴结镜检示：甲状腺乳头状癌，侵及横纹肌3、左侧结节性甲状腺肿。手术顺利，患者安返病房。

术中图片-2

患者术后石蜡诊断

1、（右甲状腺腺叶＋肿瘤）甲状腺乳头状癌。

2、（右颈三区淋巴结）镜检示甲状腺乳头状癌，侵及横纹肌

3、（左甲状腺腺叶＋峡部）结节性甲状腺肿。

4、（右侧）甲状腺乳头状癌送检同侧淋巴结清扫标本：（Ⅰ区）镜检示纤维脂肪组织，（ⅡA区）检及淋巴结（＋）1／6，（ⅡB区）检及淋巴结（－）0／3，（Ⅲ区）检及淋巴结（＋）1／3，（Ⅳ区）检及淋巴结（＋）3／13，（ⅤA区）镜检示横纹肌组织：（ⅤB区）检及淋巴结（－）0／5，（Ⅵ区）：（喉前）检及淋巴结（＋）2／4，（气管前）检及淋巴结（＋）1／3，（右侧气管旁）检及淋巴结（＋）5／6，（胸锁乳突肌间）检及淋巴结（＋）1／1，（右侧锁骨头侧胸锁乳突肌）镜检示横纹肌组织。

术后病理

经过外三科医护团队两周左右的精心治疗，细心护理，患者术后恢复顺利，康复出院。郑某某和家人为表感谢，特送上一面鲜艳的锦旗：“视病人如亲人，弘扬医德医风”。

患者送锦旗

田振主治医师指出：患者右侧甲状腺乳头状癌，侵及横纹肌，颈侧淋巴结转移较多，并侵及胸骨甲状肌和（锁骨头侧）胸锁乳突肌，左下肺背段胸膜下小空泡影，不排除肺转移可能。术后拟行碘治疗及TSH抑制治疗，碘作为甲状腺癌的全身治疗及靶向治疗，是手术治疗的重要补充，主要有两个目的：

1．清甲：消除残留的少量正常甲状腺组织，为了术后更准确的监测Tg（甲状腺球蛋白）

2．清灶：清除可能残留病灶及残留淋巴结转移灶，降低复发率；乳头状癌及滤泡状癌都是分化型甲状腺癌。

碘治疗

只有分化型甲状腺癌（乳头状癌与滤泡状癌）需要做碘，通常分期比较晚的需要做碘治疗，适应症：

1．肿瘤周围组织明显侵犯（镜下或术中可见）局部肿瘤侵犯气管，食管，神经等重要器官，

2．伴有淋巴结转移较多，目前观点大于5个淋巴结转移，可考虑行碘治疗，

3．伴有远处转移，肺转移，骨脑转移等远处转移，

4.同时要结合患者意愿。

甲状腺癌流行病学

（1）临床上约5～10％的人群可扪及甲状腺结节，但其中只有很少为甲状腺癌

（2）甲状腺癌是头颈部最常见的恶性肿瘤之一，其发病率在世界范围内均呈上升趋势，尤以女性明显，其中增加最多的是乳头状癌。

（3）甲状腺癌是最常见的内分泌系统恶性肿瘤（＞90％），也是内分泌系统恶性肿瘤的主要死因（63％）。

（4）尽管在甲状腺癌的治疗上不断取得进展，但仍有20％的患者出现复发和转移。

甲状腺癌临床概述

（1）其中75～85％为分化性甲状腺癌（乳头状癌与滤泡状癌）主要临床表现为：好发年轻女性、肿瘤生长缓慢、病程长。经过合理的治疗，治愈率高，生存期长。

（2）主要治疗原则：既要保证肿瘤的治愈率又要考虑患者的生存质量，高度重视综合治疗和功能保全与重建手术。

功能性颈清扫术手术指征

已经有颈侧区淋巴结转移，但转移淋巴结尚未突破包膜外，可分为两种：

1、保留颈丛神经的功能性颈清扫术：主要清扫ⅡA，Ⅲ，Ⅳ，ⅤB区淋巴脂肪组织，保留颈丛神经，改善颈部及肩部皮肤感觉。手术指征为颈部转移淋巴结局限于Ⅱ，Ⅲ，Ⅳ区者，术者必须对颈部解剖非常熟悉。

2、不保留颈丛神经的功能性颈清扫术：手术指征为转移淋巴结已超出ⅡA，Ⅲ，Ⅳ区，术中保留胸锁乳突肌，副神经，颈内静脉等组织。

改良性颈清扫术

1、由于转移淋巴结已突破包膜，有外侵或转移淋巴结较大时，可以根据外侵的部位，切除胸锁乳突肌，颈内静脉，副神经等诸多组织之一或更多。

2、根治性颈清扫术由于转移淋巴结严重外侵，根据疾病的需要切除胸锁乳突肌，颈内静脉等组织。

颈淋巴结清除术的临床应用

1、头颈部或其它部位癌瘤根治术中一个重要组成部分

2、原发肿瘤的根治性手术

3、放化疗后肿瘤残留的抢救性手术

4、原发灶不明的颈部转移癌治疗性手术

5、非肿瘤性病灶：淋巴结结核治疗性手术

6、头颈肿瘤外科基本而训练性手术，是较多颈部肿瘤手术的基础

在对有远处转移的甲状腺癌尤其是有肺部转移的年轻患者和外科不能切除干净的有局部残留病灶的个体，放射性碘治疗是一种有用、有效的方法。做碘的前提是需要行甲状腺全切或近全切，残留正常甲状腺不能过多，因为正常甲状腺细胞比肿瘤细胞有更强的摄碘功能，如果残留甲状腺过多，服用的碘都被正常甲状腺摄取利用，对肿瘤细胞没有杀伤作用。在死亡和复发风险较高的患者中作为辅助治疗手段是可行的，毕竟只有少数想者需要进行碘治疗，还是仅限用于那些获益大于风险的患者。

外三科医护团队

文/刘理摄影/外三科

主编/韩佳佳编辑/刘嘉