中枢介导性腹痛综合征是一种慢性腹痛,患者 [复制链接]

导语：中枢介导性腹痛综合征（CAPS）是一种慢性腹痛，根据罗马-IV诊断标准，与一些生理因素（如进食、排便或月经）无关或仅偶然有关，对日常生活产生一定影响，且不符合可解释腹痛病因的其他胃，肠疾病的诊断标准，病程至少6个月，近3个月腹痛持续出现的疾病，女性较常见（女:男3:2）。

01中枢介导性腹痛综合征女性较常见，会对患者日常生活产生一定影响

1、发病机制

CAPS被认为部分是由于大脑和胃肠道系统之间的交流失调造成的。脑与胃肠道高度整合，双向沟通主要通过脑-肠轴，脑-肠轴由中枢神经系统（CNS）和自主神经系统组成。

自主神经症状的过度觉醒涉及焦虑的表达，也可能存在于有增加疼痛敏感性和疼痛障碍风险的青少年中，如CAPS。也有证据表明，CAPS可能与神经系统失调有关，导致内脏痛觉过敏或肠道痛阈降低。

目前考虑CAPS与焦虑存在共同潜在或重叠的神经生物学因素。因此CAPS的病因及发病机制可能与内脏高敏感性、脊髓后脚中枢敏感化、下调机制的改变及中枢放大化有关。同时CAPS患者可能存在一定的焦虑障碍，故考虑其发病机制可能也与社会心理因素有一定关系。

2、临床评估

通常，CAPS患者用情绪术语描述腹痛，比如是恒定的，不受饮食或排便的影响；比如涉及一个大的解剖区域，而不是一个精确的位置；比如在伴有其他几种痛苦的症状，比如从童年开始或随时间反复出现的一系列痛苦经历。因此结合上述CAPS患者的特征，我们在临床诊治过程中，其病史特点显得尤为重要。

在询问患者病史过程中，需注意询问患者有无手术、创伤史，及童年时期的遭遇或近期生活中存在的应对困难的事件等等。同时我们应该注意倾听患者讲述的就医过程，因该类患者存在明显的疼痛不适，故出现反复就诊的情况。

通过该现象，我们也可以更加倾向于功能性类的疾病。然而，对于符合CAPS诊断标准的患者，他们表现出长期的疼痛行为史和某些心理社会相关性，在缺乏功能性胃肠疾病常见的警报特征的情况下，应该采取保守的措施来排除其他器质性疾病以符合成本效益的治疗方式。

02做好管理与治疗，给患者一个理由一个特定的治疗选择，帮助其预后

对于CAPS的最佳管理，没有绝对的共识。对该类患者的治疗建议是经验性的，不是基于精心设计的临床试验的结果。因此，目前使用的干预方法主要基于从其他功能性肠道疾病和慢性疼痛症状中获得的信息和轶事经验。治疗方式可以有效地分为一般措施、药理学治疗和心理干预。

1、一般治疗

对CAPS患者成功治疗的关键是医患关系，良好的医患关系是在对患者治疗效果的验证的绝对基石。例如，许多病人可能已经被贴上了无数的诊断标签，甚至被指责为一个装病者。同样地，在临床经验中，许多病人在被确诊为CAPS之前的许多年里，临床医生对他们的症状都持否定态度。

因此，许多病人不相信临床医生，感到被剥夺了权利和被疏远。这经常导致开始推荐另一位医生执行更多的调查，这通常是负面的，所以循环再次开始。我们相信，最具挑战性的方面管理CAPS患者从头开始获得了他们的信任为了建立治疗关系。

同样，我们认为对CAPS病人的病理生理学教育是治疗干预措施开始之前必要的一步，从而给患者一个理由一个特定的治疗选择，例如使用低剂量的抗抑郁药是止痛剂而不是作为抗抑郁药物本身。

临床医生和病人也应该在定期门诊复查的背景下达成一致，并设定合理的治疗目标。在上述治疗方式的的背景下，虽然这种方法是相对资源密集型的，但它确实减少了患者在介入期间向其他临床医生寻求进一步建议或咨询的可能性，因此可以说从长期来看更划算。

由此可见，在CAPS患者的治疗首要条件需建立良好的医患关系，另一方面，加强患者的随访管理，在反复就诊的过程中逐渐纠正患者的部分认知障碍，以上均是治疗CAPS患者的基石。

2、药理学干预

CAPS的药理学干预主要针对推定的病理生理机制的神经调节。我们结合其发病机制考虑，目前主要存在抗抑郁药物、镇痛药、抗惊厥药物等药物治疗。

（1）抗抑郁药

抗抑郁药被普遍接受为CAPS疼痛管理的第一线。有证据表明，抗抑郁药比安慰剂对改善腹痛、全身症状、临床评估有好处。在CAPS中，目前使用的抗抑郁药有两大类：三环类抗抑郁药（TCAs）和5-羟色胺去甲肾上腺素能再摄取抑制剂（SNRIs）。

虽然三环类抗抑郁药的镇痛作用机制，尚未完全理解，但已经提出了三种不同的可能性。首先，下调抑制途径的调节；其次，通过在脊髓背角上的NMDA受体上结合，最后通过直接抑制脊髓传入的钠/钾通道，从而起到镇痛的效果。

同时TCAs药物能选择性抑制脑内突触前神经末梢对去甲肾上腺素和5-羟色胺的再摄取，使游离去甲肾上腺素含量增高，故具有抗焦虑、镇静、增强患者活动能力的作。目前认为抗抑郁药，特别是低日用量的三环类抗抑郁药。

有助于治疗慢性疼痛和其他疼痛性功能性胃肠疾病，如肠易激综合征，并可能对于治疗CAPS的直接疼痛管理效果和抗抑郁效果都是有用的。高剂量可能导致嗜睡和抗胆碱能副作用，如便秘和口干，这可能导致依从性差，夜间给药可以消除这些有问题的副作用。

（2）镇痛药

镇痛药包括如阿司匹林和非甾体抗炎药没有什么好处，可能是因为它们的作用主要是周围的位置，结合该病发生机制，故考虑镇痛药物无明显改善症状及情绪的效果。因此，我们应避免使用麻醉镇痛药，主要考虑其所致的成瘾的可能性和麻醉性肠综合症的可能性。

（3）抗惊厥药物

该类已被评估为慢性疼痛综合征，如慢性神经病理性疼痛，作为替代较少副作用的TCAs。研究最多的是加巴喷丁、卡马西平还有拉莫三嗪。它们尚未在腹部疼痛障碍或CAPS中得到专门验证，尽管有理由，但仍缺乏慢性疼痛管理有效性的证据。因此，它们应被视为具有难治性症状患者的辅助治疗。

结语：在临床经验中，所选择的特定类型的心理疗法通常很大程度上取决于当地的服务提供和治疗师的可用性。因此，考虑到这些限制，有必要对那些患者进行分层和合理化治疗。建议那些顽固不化的病人在3至6个月的医疗治疗之后或患有共同病态的精神病和应激的生活事件之后的症状时，可联合心理治疗进行干预。