导读
医方认为患者死亡应该属于医疗意外，医院的医疗过错导致，医院不应该对此承担责任。
来源：医脉通
作者：刘严梁雨
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很多医疗诉讼案件都是因为患者在术后死亡，大部分案件的鉴定结果都是医方存在过错。虽然每个案件中患者死亡的原因不尽相同，但是医方的过错却是大同小异。围手术期管理不够，手术做得再好又有何用？
案件回顾患者，女性，年出生，因甲状腺肿物从老家到北京来就医，医院，经过穿刺活检诊断为“甲状腺癌”。
年11月20日，患者被收入病房，准备接受甲状腺手术。
年11月21日13:05，患者开始进行甲状腺手术，手术过程中发现甲状腺两叶多发囊实性结节，结节切除送术中冰冻、结果回报为左叶甲状腺癌，右叶高度可疑微小癌，遂进行甲状腺癌根治术，13:50手术结束，手术时间共计45分钟。
患者于14:50平车返回病房，诉伤口疼痛伴恶心呕吐，医方给予静脉补液、镇痛及止吐等对症治疗，患者于19:51至22:45多次诉憋气，医方及时查看切口，术后8小时给予输入等渗溶液ml，患者憋气症状没有好转，于00:10患者突感憋气加重，端坐位，嘴唇及颜面部紫绀，口吐白沫，意识欠佳，并立即予以伤口切开，伤口内无明显血肿；急请大内科、麻醉科、外科ICU会诊急救，00:15分患者心脏骤停，立即予以胸外按压，开放气道并予以高流量吸氧及快补液；持续胸外按压，00:30双侧瞳孔散大，予以肾上腺素静推；00:50予以气管插管，简易呼吸器辅助呼吸，01:02分急查血气(PH6.)，后转SICU继续进行治疗。患者经抢救无效于年11月23日死亡。
患方认为，医方在对患者进行手术前，未完善相关术前准备，未制订完善的手术方案，未能恰当评估手术适应症、禁忌症，其诊疗行为存在明显过错，更为严重的是，患者手术之后身体出现危险迹象，而医方值班大夫对患者身体不适的反馈表现冷漠、处理不当，主治大夫对患者抢救不及时，延误抢救时机。遂起诉到法院向医方索赔。
医方对患方陈述的事实不予认可，辩称患者具有手术适应症，没有明显手术禁忌症，向患者及家属告知手术风险及可能发生的并发症，取得患者签字同意后实施了甲状腺癌根治术，手术过程顺利，术后患者安返病房。之后给予对症治疗，整个过程中医方的医疗行为没有过错。患者于术后当晚，出现意外情况之后，医方给予积极的抢救治疗，虽经抢救，患者因病情过重死亡，此过程中，值班医生及相关科室医生及时对患者的不适症状进行了相应对症处理，没有延误抢救。患者最终死亡，因死亡原因不明确，建议家属进行尸检，经家属同意后，送至北京市尸检中心进行尸体解剖，根据报告书，患者根本死亡原因不明确。医方认为患者死亡应该属于医疗意外，医院的医疗过错导致，医院不应该对此承担责任。
经患方申请，法院委托北京中衡司法鉴定所对医方为患者进行的诊治是否存在过错，如果存在过错，与原告的损害后果之间是否存在因果关系以及责任程度，以及患者的死亡原因进行司法鉴定。
年4月2日，该所出具鉴定意见书，分析认为：
1.医方全麻下行甲状腺癌根治术，有手术指证，无明显手术禁忌，医方手术方式合适，过程符合诊疗规范。
2.医方在患者出现憋气后没有心肺听诊记录，没有给予血气分析及生化检查等，没有给予吸氧，在切口无明显引起患者呼吸困难的情况下没有及时请上级医师或相关科室急会诊，致使患者病情逐渐加重。
3.00:15分患者心脏骤停，至00:50予以气管插管并给予简易呼吸器辅助呼吸，医方诊治不利存在过失。
4.患者转入SICU抢救阶段医方无过错。
5.根据尸检病理和患者的临床表现分析：患者自身心肺没有器质性病变；术后出现明显的呼吸困难没有得到有效的救治，造成患者急性左心功能衰竭而死亡，医方负有一定责任。
6.患者术后并发呼吸困难，不为术区创面出血所致；使临床诊断和处置造成困难；同时患者病情变化快，突发呼吸心跳骤停，自身疾病的发生发展和医方的诊疗过失共同造成了患者的损害结果。
最终，鉴定机构给出鉴定意见为：
1.患者死亡原因为急性左心功能衰竭；
2.医方在对患者的诊疗过程中存在诊疗过失，该过失与患者损害后果有同等因果关系。
法院依据鉴定意见，认为虽然医方在给患者全麻下行甲状腺癌根治术时方式合适，符合诊疗规范，同时尽管医院，具有患者众多、工作繁重忙碌的情况，但术后患者出现并发呼吸困难时存在诊疗不利，具有一定过错，故应合理赔偿。最终判决医方赔偿患方医疗费、住院伙食补助费、交通费、死亡赔偿金（含被扶养人生活费）、丧葬费、精神损害抚慰金82万元，承担鉴定费用元，诉讼费元。
围手术期警惕心血管风险！
本周老刘选择的案件没有什么特殊，术后出现并发症，患者不治死亡惹纠纷，栏目中已经分享过多个类似案例了。但是为什么还要选这个案件，第一是因为患者是老刘的同龄人，第二是老刘同样面临着甲状腺癌风险，可能也将会面临上台挨一刀的命运。换位思考，这个案件看得老刘的心里不是个滋味。
围手术期心血管风险一直都是心血管专业、麻醉专业探讨的热点。年欧洲心脏病学会（ESC）和欧洲麻醉学会（ESA）发布了“非心脏手术患者心血管风险评估与管理指南；年加拿大心血管学会（CCS）发布了关于非心脏手术患者围术期心血管风险评估和管理的指南；同年，巴西心脏协会(SBC,BrazilianSocietyofCardiology)也更新了指南——围术期心血管评估（第3版）；年，欧洲麻醉学会(ESA)更新发布了成人择期非心脏手术的术前评估指南。并且针对围术期血压、血糖、凝血功能、心血管风险的干预，围术期监测、转运，血液管理、容量管理，都有很多指南或专家共识。国内专家虽然还没有发布出一个比较完善、操作性强的指南，但是对于国外发布的围术期评估以及围术期风险管理还是有很多解析、解读和建议的。
为什么如此？就是因为围术期会发生很多事情，稍不留神，患者就一命呜呼了。只有术前仔细评估、积极干预，术中密切监测，术后谨慎观察、完善监测、合理治疗，才能保证患者能平安度过。
围术期评估不足、管理不够成为主要过失
理想很丰满、现实很骨感。临床上围手术期的管理基本是脱节的，术前评估除了手术科室常规检查，主要靠麻醉科评估。
麻醉科主要是评估麻醉风险，也就是患者是否能经得起麻醉，能不能顺利度过手术期间。但是说到真正评估患者潜在的心血管风险、干预心血管风险，可能功力还是差一些。有些外科医生稳妥起见，在给中老年或者有慢性内科病史的患者手术之前都会请内科相关专科会个诊，有些甚至心内科、呼吸内科、内分泌科一起请。可是，内科专科会诊可能只能解决疾病治疗控制问题，内科医生对于手术的风险、麻醉风险不了解，根本无法全面评估患者。哪个内科医生在去手术科室会诊完，敢下断言，这个手术可以做或不能做？
而在术后，往往情况更糟。一些接受大手术的患者在术后会在ICU待1~2天，ICU的医生往往“内外兼修”，对于血液管理、容量管理、血流动力学监测、心血管疾病及血栓性疾病的监测和干预都是很有心得的。但是，有些围术期心血管风险在术后3~7天才出现，ICU医生也帮不上忙。那些转回普通病房的患者往往面临着更大的风险。特别是在夜班、周末及节假日，值班医生往往会忽略到一些问题、先兆，不能及时处理，造成严重后果。
外科医生对于内科疾病知识的缺乏，对于术后心血管疾病的缺乏“意识”，忽视生命体征的判读，不仔细查体，往往会造成忽略疾病症状，延误诊断治疗，错过抢救时机。特别是在患者经历手术之后，使用镇痛泵，往往描述症状不准确，误导医生做出错误的判断。
如何才能保证“手术做得好，术后死不了”？
在看了很多判例和听说了很多临床意外后，老刘总结出术后快速致命的三大心血管疾病——心梗、心衰、肺栓塞。
大部分术后出现心血管意外的患者都有病史，比如高血压、糖尿病、冠心病、高脂血症等，但也有相当数量的患者并没有在术前发现有导致风险增加的疾病。在医疗诉讼中，大部分医方败诉案件中的患者往往没有严重的疾病史，比如既往健康，或仅有高血压病史但既往控制良好。这种貌似不是很“危险”的患者，却有着难以预测的潜在风险。而这种外表的欺骗性，往往会让医生忽略可能在应激因素存在下发生的心血管疾病。
总结多个类似案例，可以看到，术后发生心梗、心衰、肺栓塞的患者在发病时描述不适感觉与非手术后有所不同。最常表述的感觉就是“不舒服”！患者看上去好像有些焦虑，微微出汗，有些患者会反复说手术伤口部位不舒服，而手术伤口可能并没有严重的问题。这种描述往往会被外科医生认为是手术后的“正常反应”。
头晕、乏力、心悸也是常见的症状，这些症状往往会被患者及家属认为是术中出血导致贫血引起的，而医生也常常会忽略这些不典型的描述。
胸闷、憋气常常出现在前面那些症状之后，当患者感觉到明显的胸闷、憋气，甚至是呼吸困难时，可能问题就已经很严重的。但这些症状仍旧会被医生忽视，因为这时候的心电监护上血氧饱和度数值应该还好。等到血氧饱和度掉下来的时候，患者就可能已经是濒死状态了。
如何在术后好好管理患者呢？作为一个只在外科实习过的内科医生总结一下，对与不对请大家品评。
1.家属呼叫一定要亲自去看病人，不厌其烦，不要对症状做确定性推测，不要和家属说“没事”。
2.术后查房一定要详细询问不适症状，认真查体。（除了专科查体外，一定要测量生命体征，一定要听诊心肺）
3.术后监护时间尽可能长一些，特别是术后的前两个晚上。有个波形看着，怎么都能让自己放心一些，让家属觉得受重视一些。有任何指标波动，都要分析分析原因，不能无动于衷。
4.心率突然增快或减慢，或术后持续较快不减慢都要当心。患者在术后心率往往会快一点，但在止痛、补液后应该会慢慢降低下来，如果不是一定可能存在一些问题。心脏有没有问题？容量是多是少？有没有缺氧？有没有出血？
5.血压突然增高或降低也应