汇报者：王振
单位：医院呼吸与危重症医学科MICU
41岁女性患者，因“肢体麻木、乏力11天，呼吸困难10天”入院，右肺实变明显，且右侧膈肌“瘫痪”，考虑何种检查帮助明确诊断？后续采取哪些治疗措施？如何做好患者的康复？让我们跟随此病例，寻找答案。病例介绍
一般资料患者，女性，41岁，已婚，自由职业者。入院时间：年11月23日。主诉肢体麻木、乏力11天，呼吸困难10天。现病史入院前11天，由贵州乘飞机至江西乘，到家约6h后自觉右颈肩疼痛。于当地理疗店行按摩理疗后出现右侧肢体麻木、乏力，无肢体活动障碍。医院就诊，CT示颅内及胸部未见异常；CTA示右侧椎动脉较左侧稍细。入院前10天，患者肢体乏力加重，呼吸困难，气管插管。医院ICU行脑脊液检查：生化无异常；常规示微红，有小凝块，潘氏试验1+，胸部CT示双侧胸腔少量积液，痰培养提示肺炎克雷伯菌。入院前8天，患者由医院，反复发热，最高体温39℃，抗感染效果不佳。为进一步治疗转至本院急诊科，胸部CT示左肺下叶和右肺实变，右侧少量胸水，头部CT未见异常，WBC15.62×/L，NEU%86.5%，PCT0.2ng/ml，BNPng/L。床旁气管镜检查示左肺通畅，右侧大量黄脓痰；痰培养提示鲍曼不动杆菌和肺炎克雷伯菌。患者有磺胺类药物过敏史，有吸烟史，约20年，平均4支/天。入科基本情况T36.5℃，P98次/min，R15次/min，BP/69mmHg，SpO%。气管插管，有创机械通气，容量控制通气（VCV），Vtml，F12次/min，PEEP5cmH2O，FiO20.4。左下肺及右肺呼吸音弱，右侧呼吸动度弱。查体：镇痛镇静状态，可唤醒，部分遵嘱，RASS评分－1分。双瞳等大，直径约2.5mm。双侧对光反射均灵敏。双肺呼吸音粗，双下肺闻及湿啰音，无哮鸣音，心界不大，律齐，心脏各瓣膜区无杂音。触诊全腹柔软，全腹压痛、反跳痛查体不能配合。肠鸣音正常，双下肢无水肿。右上肢肌力Ⅱ级，右下肢肌力Ⅰ级，肌张力降低，左侧肢体肌力及肌张力正常。病理征阴性。原发病诊断肢体麻木、乏力待诊：脊髓炎？格林巴利综合征？其他？
诊治经过
辅助检查：入科第2天行气管镜检查示左肺通畅，右肺大量黄色脓痰（35ml）（图1）。再行肺部超声检查示右肺点有明显的碎片征，提示右肺实变（图2）。膈肌超声检查示患者右侧膈肌不动，对EDP无反应（图3）。
图1气管镜检查
图2肺部超声检查
图3膈肌超声检查
各项检查均提示患者右肺存在问题，且患者右侧膈肌对EDP无反应，是何原因？
查阅文献发现，高位颈髓病变可导致肺实变和肺不张，机制为：①外周交感兴奋性降低；②呼吸肌力降低；③咳嗽反射降低（图4）。故进一步考虑此例患者为外周神经疾病病变引起的单侧膈肌不动，目标为气道管理、改善肺充气、膈肌管理。
图4高位颈髓病变致肺实变/肺不张的机制
处理措施
（1）气道清洁：改善分泌物性状，控制痰液处于2-的黏度（使用加热型呼吸管路，沐舒坦po+乙酰半胱氨酸in.h）；左侧卧位引流痰液3×20min，辅以胸部叩击；按需进行支气管镜吸引。
（2）促进和保持肺充气。①体位管理：左侧卧位3×20min，高坐卧位1h，转移训练30min，改善肺容积。②正压通气：6～8cmH2O的PEEP维持肺充气。
治疗6天后，患者右肺复张，直至转科前，患者肺部未出现任何问题（图5，图6）。于我科有创机械通气30天，未出现呼吸机相关性肺炎。
图5患者治疗6天后胸部X线片
图6患者治疗3周后胸部CT
第3天患者行增强MRI检查：C2～C5平面脊体稍粗，内见条片状稍长T2信号影，颈段脊髓（约C2～C3平面）内见片状长T1长T2信号影，未见强化。椎旁软组织未见异常信号。胸段脊髓局部有T2稍高信号影，未见强化。
经多学科讨论后修正诊断为：视神经脊髓炎。患者入科2周肌力变化如图7所示。
图7患者入科2周肌力变化情况
（3）促进膈肌缓慢恢复：第1周，夜间给予酒石酸布托啡诺镇痛、右美托咪定镇静，RASS评分-1～0分；膈肌不动，对EDP无反应。第2～3周，SIMV——PSV（14～16cmH2O），EDP2×30min；7天后PSV模式下，膈肌有收缩。第4周，PSV——T管，EDP2×30min；SBT开始时膈肌移动度达到2cm。
为了促进撤机，将目标集中于腹肌锻炼方面，另外指导患者掌握咳嗽技巧（图8）。
图8促进撤机方案
重症康复——占据主动
从第1周开始逐渐开展重症康复，帮助患者树立信心，建立与医护之间的信任，增强患者治疗依从性。经过4周的康复治疗，患者成功撤机，并于病房活动，维持肺充气和四肢肌力（图9）。
图9重症康复治疗治疗结局
30天后拔管，34天后转科，43天后好转出院，右上肢肌力5-级，右下肢肌力5级。转科当日，平静呼吸，膈肌动度1.35cm，出院时胸部CT结果正常（图10）。
图10患者出院时胸部CT
心得体会
以患者的问题为导向制订呼吸治疗方案，并结合循证医学证据。
动态监测患者病情，进行气道管理、呼吸支持、早期康复。
杜绝并发症，占据主动权。
QA1
潘频华教授：右侧膈肌开始“瘫痪”的原因什么？为何之后又恢复了？
王振：因为患者右侧C2～C5有水肿，我们考虑是膈神经水肿或被压迫，中枢无法支配膈肌。患者对EDP无任何反应，说明患者膈神经的下行通路有问题，考虑由炎症所致。之后患者膈肌肌力恢复，是源于原发病的治疗，我们采用了激素和免疫球蛋白冲击治疗，减轻炎症，患者膈神经下行通路逐渐恢复。
QA2张伟教授：从患者右肺病变至视神经脊髓炎的诊断，如何安排检查和后续处理？
王振：患者入科时神经内科会诊初步考虑为脊髓炎或格林巴利综合征，建议患者行增强MRI检查。检查结果提示C2～C5平面脊体稍粗、条片状稍长T2信号影（水肿），追问患者病史发现其曾在理疗店做过按摩，可能导致局部出现炎症。经讨论认为患者可能为视神经脊髓炎，因为格林巴利综合征不表现为单侧，结合其他表现，视神经脊髓炎的诊断可能性最高。
*病例内容根据呼吸治疗病例大赛整理
点评嘉宾
参赛选手
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