在日常阅片中最常见的问题之一就是当我们看到像上边这张图片时，会想：
这是MS吗？
或者这些白质病变是小血管疾病的结果，比如高血压患者?
或者我们应该考虑更多不常见的疾病?
为了能够回答这个问题，当我们研究白质病变(WMLs)时，我们必须意识到：
许多神经系统疾病在临床和影像学上都能模仿MS。
大多数偶然发现的WMLs都有血管起源。
WMLs的可能诊断很多很多。
多发性硬化的典型MRI表现：
多发性硬化(MS)是中青年最常见的中枢神经系统炎性脱髓鞘疾病，也影响老年人。
根据MS的McDonald标准，诊断需要病灶在时间和空间上多发的客观证据。
因此，MRI在MS的诊断中具有重要作用，因为MRI可以显示多发病变(空间多发)，其中一些可以在临床没有症状，MRI可以在随访扫描中显示新病变(时间多发)。
典型MS的WMLs分布具有一些规律。
这对区分血管病变很有帮助(见表)。
典型的MS累及胼胝体、U型纤维、颞叶、脑干、小脑和脊髓。这种累及模式在其他疾病中并不常见。在小血管疾病中可能涉及脑干，但它通常是对称分布和位于中央，而在多发性硬化多位于外周。
在这里我们可以看到脑干血管病变与MS的典型区别。
左边的图像是轴位T2加权像，显示了典型的脑干受累的血管病变，主要表现为脑桥横向纤维受累。右图为MS病人脑干轴向T2加权像，显示典型的白质病变，常位于三叉神经束内或靠近三叉神经束，或第四脑室交界区。
MS患者的脑冠状位PD图像
即使临床怀疑病人患有多发性硬化，我们仍需仔细观察WMLs，以确定这些病变是否确实提示多发性硬化，而不仅仅是靠与年龄相关的表现。
这是一个MS患者脑部的冠状位PD影像。首先看一下图片，寻找MS特异性的病灶。
深部白质(黄色箭头)的病变是非特异性的，在许多疾病中都能看到。
典型的MS病灶是：
颞叶(红色箭头)
皮质旁病变(绿色箭头)-紧邻皮质
胼胝体受累(蓝色箭头)
脑室周围病变-紧邻脑室
左图:MS患者U纤维受累；右图:高血压患者未累及U纤维。
皮质附近的病变（Juxtacorticallesions）是MS特有的，它们与皮质相邻，必须紧邻皮质。不要用皮层下（subcortical）这个词来描述这个位置，因为这是一个不太具体的词，可表示一个几乎到达脑室的很大的白质区域。在小血管病中，这些近皮质U纤维不受累，在T2和FLAIR像上，WML和(同样是高信号的)皮质(黄色箭头)之间会有一条暗带。
颞叶受累同样是MS的特征性表现
高血压性脑病中，WMLs多位于额叶和顶叶，少见见于枕叶，不累及颞叶。只有在CADASIL早期就有颞叶受累。
MS中WMLs病灶的典型分布
首先看上边的图片。
如本例所见，典型的MS表现是：
脑室附近多发病灶(红色箭头)。
垂直于脑室的卵圆形病变(黄色箭头)。
脑干小脑的多发病变。
这些卵形病变也称为Dawson手指（Dawsonfingers）。它们表示沿小静脉垂直延伸至脑室的脱髓鞘区域。
MS患者脊髓的SEPDW图像
看上边的脊髓图像，脊髓可见多处病变。这是MS的另一个典型特征，MS典型脊髓病变相对较小，位于周边。它们最常见于颈髓，长度通常少于2个椎体。
顺便说一下，你要注意脑干的病变。
脊髓病变和小脑或脑干病变是MS的典型表现。
除了ADEM、结节病莱姆病和SLE外，大多数中枢神经系统疾病的脊髓病灶不常见。
注意，质子密度加权图像(PDWI)对检查脊髓至关重要。在PDW图像中，脊髓为均匀的低信号(如脑脊液)，这使得MS病灶与周围的脑脊液和正常脊髓组织形成了良好的对比。
Dawson手指征
左:T1WI见典型的Dawson手指征强化。右:T2WI可见多发病灶及强化病灶周围水肿。
MS典型的病灶
垂直于脑室的卵圆形病灶(Dawson手指)。
强化病灶。
脑室旁的多发病灶。
Dawson手指是典型的多发性硬化，是炎症浸润到小静脉周围的结果。这些静脉垂直于脑室表面。
强化是MS的另一个典型表现，这种强化在病变发生后大约一个月出现。多发性硬化强化和非强化病变的同时出现是临床上时间和空间上多发对应的放射学表现。水肿会消退，最终只有病灶中心在T2WI表现为高信号。
小静脉周围可见淋巴细胞浸润。这些淋巴细胞攻击卵磷脂。
上图显示MS静脉周围的炎症。MS开始于静脉周围的炎症。在炎症的前四周，由于血脑屏障局部破坏，出现钆增强。先是均匀增强但也可以改变为开环增强。
位于U型纤维的近皮层病灶。
位于U型纤维上的近皮质病变对MS来说也非常具有特异性。你必须仔细观察才能发现它们，因为它们很难与高信号皮质区区分开来。
如该患者不仅有多个脑室周围病变，其中一些有典型的Dawson手指(蓝色箭头)，而且还有一个近皮质病变。U型纤维的受累在放大图像上看得最好。
T1WI:多发性强化病灶
上图为一位患者第一次临床发作3个月后再次检查。
如本例所见，典型的MS表现是：
多发强化病灶
许多病灶“接近皮层”，必须位于U纤维。
这些增强病灶都是新的病灶，因为钆增强仅在约1个月时可见。所以这是时间多发的证据。
左:T2WI单发病灶。右:随访3个月，2个新发病灶。
T2W图像上的新病灶也说明时间上的多发。
未完待续云中跑步