胸廓出口综合征（TOS）是由于锁骨和第一肋骨或颈椎神经根间的血管或神经动态压迫而引起的疾病。患有TOS的人通常经历上肢疼痛、麻木、刺痛或由于肩膀或颈部运动而加剧的疼痛不适。
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//TOS病因包括突然的运动、颈部肌肉组织的肥大、臂丛根部通过该肌肉组织的解剖学变化、水肿、妊娠、反复头颈运动、动脉或静脉阻塞或姿势异常等。神经源性TOS约占95%，通常由物理创伤、慢性重复运动或骨骼或肌肉异常引起。
1.创伤：最常见的是高速机动车事故造成的出血、血肿、骨折移位均可压迫神经血管系统。
2.重复运动：过度运动导致的损伤也会引起肿胀、小出血、纤维化，导致肌肉肥厚，也可引起压迫。
3.解剖因素：最常见的是颈肋的存在，大约占普通人群的1%-2%，是发生TOS的高风险因素；颈部扭伤易导致TOS也与颈肋的存在有关；先天性肌肉组织变异也与TOS的发生有关。
4.肿瘤压迫：常见的恶性肿瘤是上肺肿瘤，可侵犯并压迫胸侧神经丛；良性肿瘤也可导致TOS，如大型骨软骨瘤。
//GotTakeepitup今天也要加油鸭！02//TOS的分类胸神经源性TOS（NeurogenicTOS,nTOS)
臂丛功能性压迫，上肢疼痛、麻木、感觉异常，手举过头等动作或肩部运动加重症状，夜间也可出现症状。
静脉TOS（VenousTOS,vTOS）
锁骨下静脉阻塞，前臂疲劳感，上肢感觉异常、水肿、发绀，上肢水肿是由于静脉压迫或明显的深静脉血栓形成，是vTOS的标志。
动脉TOS(ArterialTOS,aTOS)
多为自发，几乎都伴有颈肋或异常肋的存在，上肢疼痛、感觉异常、皮肤苍白、患肢血压及远端脉搏降低。
nTOS发病率最高，占TOS发病的90%以上，其次是vTOS,最少见的是aTOS，但总体来说，TOS仍属于罕见病。
//GotTakeepitup今天也要加油鸭!03GotTakeepitup//重点介绍神经型TOS神经型TOS(NeurogenicTOS,NTOS)的受压机制与其他周围神经压迫性疾病相比较为复杂.胸廓出口的3个解剖间隙(斜角肌间隙、肋锁间隙和胸小肌后间隙)均有可能参与臂从不同部位的压迫.3个间隙的空间容积又受到颈肩及上肢运动的影响导致了神经症状的多样性与可变性。
国内学者报道了许多误诊为颈椎病、椎-基底动脉供血不足、周围末梢神经炎、腕管综合征、肘管综合征的病例,以及同时合并有上肢桡神经、正中神经、尺神经卡压或颈椎病脊髓空洞症等疾病的病例。在临床中还观察到NTOS的感觉障碍表现不仅具有多样性且在同一个体亦可因时间不同而程度不同甚至是感觉障碍区域的变化和波动,因此。为了防误诊误治，审慎耐心的询问病史和多次查体显得尤为重要。感觉障碍的可变性看似增加了诊断的难度，但这恰恰是利于甄别NTOS的特点之一。
//GotTakeepitup今天也要加油鸭!04GotTakeepitup//TOS的临床诊断标准：顾玉东于年出版的《臂从神经损伤与疾病的诊治(第2版)》中认为.TOS的临床诊断标准包括：1臂丛激惹征即患肢运动感觉障碍等2血管受压表现:3特殊查体试验阳性:4X线片示颈肋或C7椎体横突过长:5影像学检查排除颈椎疾病等:6肌电图检查提示神经传导速度减慢。
年美国血管外科协会以专家共识的方式提出诊断NTOS应至少满足其中3项.1胸廓出口区域的症状与体征(如锁骨上区和喙突下的压痛、叩击痛等):2前臂或手部的症状与体征(麻木疼痛等且常被上肢张力试验、Roos试验诱发):3排除其他可能诊断:4诊断性封闭试验阳性。我们在此基础上对NTOS的临床诊断进一步完善细化。从根本条件病史或解剖基础、主观症状、客观体征、特殊诱发试验、诊断性封闭6个方面进行综合判断。
查体时，仔细比较患肢和对侧肢体，对比发现消瘦和虚弱的迹象、肤色、温度和毛发分布的差异。
一些特征性的体征，常提示了不同类型的TOS：
血管性TOS两侧上肢的血压可相差大于20mmHg；vTOS患者肩部和胸部可能出现水肿；aTOS患者的上肢可能出现苍白或紫绀；nTOS患者会出现特征性的Gilliatt–Sumnerhand，这是由于外展拇短肌萎缩，较小程度上为小鱼际肌肉组织和骨间肌萎缩引起的。
知识扩展：
，又叫臂丛张力试验或Elvey试验。ULTT相当于是腰椎检查时的直腿抬高试验和直腿抬高加强试验。目的是对上肢的神经结构施加压力，通过牵拉神经去诱发出上肢的放射症状，检测臂丛神经的张力。
*注意要点
操作时要注意对比以下三种痛：肌肉的酸痛，神经的灼烧痛或电击痛，韧带的尖锐痛。同时要注意两侧对比，两侧应感觉不同。且在上肢张力测试中要全程下压肩膀，全程下压肩膀是为了更好的牵拉神经，因为我们的神经丛从颈椎发出后穿过前中斜角肌间隙、肋锁间隙与胸小肌下方，使肩膀下压可有效拉长此处神经长度，同时加上头的对侧屈曲，可更好地拉长神经。
上臂缺血试验(Roostest)：被检查者站立、挺胸，双臂外展90°，外旋位屈肘90°，掌心对耳，双手握拳，然后5指全部伸直为1次动作，1次/秒，一直到手臂发酸不能坚持时记下时间。该检查亦可被认为是活动的Wright试验。在正常人群中调查人，发现Roose试验坚持最长者仅1.5min，而45s内被查者已不愿坚持者为67例，67％，22例确诊为TOS的患者，18例在30～40s内已不能坚持。
上肢张力试验(Upperlimbtensiontest,ULTT)及1minRoos试验(又称Elevatedarmstresstest.EAST)具有较高诊断价值。对于Roos试验，在临床中发现大部分NTOS患者多在30s以内即诱发出明显症状而难以继续，极少有患者能持续超过1min。斜角肌三角的压痛或叩击该区域可诱发或加重感觉障碍提示臂从在斜角肌间隙受压；胸小肌压痛或叩击该区域可诱发或加重症状考虑譬从在胸小肌部位受到卡压。通过查体可以基本诊断NTOS随后可通过辅助检查进一步寻找证据以及排除其他诊断。
//GotTakeepitup今天也要加油鸭!05GotTakeepitup//TOS的鉴别诊断胸廓出口综合征由于其致病因素复杂，临床症状多样，临床检查特异性较差，使TOS成为较难诊断的疾病之一。尽管颈部和上肢疼痛是常见的表现，但在神经源性、静脉性和动脉性TOS的亚分类内和亚分类间有较多表现模式。此外，还有较多鉴别诊断，从外周压迫性神经病变，到内在肩部病变，再到颈椎病变。故临床上要作出准确的诊断有一定的难度。如以肩颈痛、肩肘无力，上肢桡侧感觉改变为主要表现的上干型TOS，特别容易诊断为神经根型颈椎病变，颈椎X线上可以看到C4~5、C5~6椎间隙狭窄，甚至MRI可以显示椎间盘向后膨隆。此时，除临床表现和磁共振，必须要结合神经电生理检查及TCD等来诊断和鉴别TOS，并予以分型。另外，TOS是反复发作的疾病，不同时间检查可能会得到不同结果。研究表明神经电生理诊断试验对TOS的诊断是可靠的。其不仅有助于定位和量化臂丛中的病变，帮助临床医师准确诊断TOS，选择合适的治疗方法，为手术定位提供参考和依据，同时对于排除其他节段性或系统性神经病变也很重要。但对于TOS的诊断和治疗方法的选择，在临床上不能仅只依靠神经电生理判断，必须结合详细的病史询问，全面体格检查及其它相关辅助检查。对于一个疾病的判断，必须是一种全面的、综合性的诊疗思路。
//GotTakeepitup今天也要加油鸭!06GotTakeepitup//TOS电生理检查内容：EMG：按常规方法用同芯针电极检查上肢臂丛神经支配的肌肉，重点观察C8~T1神经根发出的正中神经、尺神经，后束发出的桡神经支配的肌肉，如第一骨间肌、小指展肌、拇短展肌、食指固有伸、伸指总肌等。测定静息期自发电位、轻收缩时运动单位电位（MUP）的平均时限、波幅（Amp）、多相波等，重收缩时测定募集相及Amp。
NCV：包括运动神经传导检测（MNCV）和感觉神经传导检测（SNCV）。其中MNCV检测主要观察指标为运动神经传导速度（MCV）、肌肉复合电位波幅（CMAP）和潜伏期（Lat）。检测神经有正中神经、尺神经、桡神经，而腋神经、肌皮神经、肩胛上神经及胸背神经则观察
CMAP及Lat。SNCV检测主要观察指标为感觉神经传导速度（SCV）及感觉电位波幅（SNAP）。相关检测神经有正中神经、尺神经及桡浅神经。前臂内侧皮神经、前臂外侧皮神经主要对比SNAP。
异常诊断标准：CMAP、SNAP波幅低于正常值下限或较对侧下降50%为异常。F波检测：分别进行正中神经、尺神经的F波检测。最短潜伏期较对侧延长1ms、出现率80%为异常。
肌电图检查结果的可能出现的情况：
1.均正常（排他性）；
2.上述所检神经出现波幅降低和（或）Lat延长和（或）MCV减慢；
3.前臂内侧皮神经或前臂外侧皮神经波幅降低，也可具有与肘管综合征或腕管综合征相近的肌电图表现，对这样的患者应仔细查体。如果确实有周围神经卡压的依据如肘管饱满肘部尺神经Tinel征阳性或Phalen试验阳性、腕横韧带处Tinel征阳性,需考虑双重卡压。但如果仅仅肌电图结果提示肘管或腕管综合征而无查体上的支持,不可冒然诊断双重卡压。
4.有研究发现：正中神经、尺神经F波的异常率为72.7%。
5.EMG异常情况（神经源性损害）：C8~T1神经根发出的正中神经、尺神经以及后束发出的桡神经支配的肌肉可出现失神经电位、MUP时限延长、波幅增高，大而宽的运动单位电位、募集相减少等情况。
6.研究报道，经颅电刺激运动诱发电位在大鼠TOS卡压模型中展示出一定的早期诊断价值，潜伏期的延长和波幅的衰减在12周时即与对照组产生显著差异。
7.在已经临床诊断为TOS的患者中近段运动诱发电位检测的阳性率达83.3%。
神经肌电图能客观反映神经肌肉的电生理活动，确定神经肌肉损伤的位置、性质和范围，并提供有关神经肌肉损伤电生理损伤的类型、程度和预后的更多信息，以便临床医师更有针对性诊断和治疗。
//参考资料：
[1]邱晶晶,倪雅凤,曾琼.胸廓出口综合征的电生理及临床分析[J].浙江临床医学,,():-,.
[2]崔树森.中国胸廓出口综合征研究进展[J].中华显微外科杂志,,44(02):-.
[3]手麻疾病学习（二）胸廓出口综合症